सरकारी स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम संकटउन्मुख हुँदा कोष र निजी कम्पनीले कसरी धानिरहेका छन् दायित्व?

काठमाडौं। सरकारले परिकल्पना गरे अनुसार कार्यान्वयन नगर्दा दायित्व थेग्न नसकेर स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम बन्दउन्मुख भएको छ।

बजेटमार्फत विनियोजन गरेको रकमले खर्च धान्न नसक्ने भएपछि करिब एक दशकअघि सुरु गरिएको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम बन्द गर्नुपर्ने अवस्थामा पुगेको हो।

दाबी भुक्तानी नपाएपछि अस्पतालहरूले नै सेवा बन्द गर्न थालेका छन्। सरकारको अनुदान र वास्तविक दायित्वबिचको खाडलले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम संकटउन्मुख बनेको हो। बीमितबाट उठाइने प्रिमियम मात्रै नभएर सरकारले बर्सेनि १० अर्ब रुपैयाँ अनुदान दिँदा पनि दायित्व धान्न मुस्किल परेको छ।

सरकारले चालु आर्थिक वर्ष बजेटमार्फत स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमलाई छुट्टाएको १० अर्ब रुपैयाँ पुरानै दाबी भुक्तानी गर्दा सकिएको छ। अघिल्ला वर्षकै दाबी भुक्तानी नपाएको भन्दै अस्पतालहरूले धमाधम सेवा बन्दको सूचना निकालिरहेका छन्।

स्वास्थ्य बीमा बोर्डका पूर्वअध्यक्ष डा. गुणराज लोहनी स्वास्थ्य बीमा ऐन कार्यान्वयन नगर्दा अहिले संकट देखिएको बताउँछन्।

‘सरकारले इमानदारीपूर्वक स्वास्थ्य बीमा ऐन नै कार्यान्वयन गरेन। स्वास्थ्य बीमा ऐन कार्यान्वयन नगरेसम्म राज्यले यो कार्यक्रमको दायित्व धान्न सक्दैन,’ लोहनीले भने, ‘राज्यले अनुदान वा स्रोत दिएर सञ्चालन गर्ने भन्ने हिसाबले यो कार्यक्रम परिकल्पना गरिएकै होइन। सरकारले धान्न पनि सक्दैन।’

ऐनले सबै नागरिक स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा अनिवार्य आबद्ध हुनुपर्ने व्यवस्था गरेको छ। यस्तै, राष्ट्रसेवक सबै कर्मचारीलाई कार्यक्रममा आबद्धताका लागि अनिवार्य गरिएको छ। तर, राज्यले प्रिमियम बापतको अनुदान दिएर बीमा गराउने र नि:शुल्क उपचार पाउने तथा स्वेच्छिक सहभागिता बाहेकको योगदान छैन।

बीमा कार्यक्रमले कभरेज गर्ने जोखिमको तुलनामा प्रिमियम न्यून र सबै नागरिक सहभागी नहुँदा अत्यधिक दायित्व सिर्जना भएको बोर्डको बुझाइ छ। दायित्व बहन गर्ने क्षमताका लागि प्रिमियम रकम बढाएर सबै नागरिकलाई समेट्नुको विकल्प लोहनीले देखेका छैनन्।

‘सोसियल हेल्थ इन्स्योरेन्सको मुटु भनेकै औपचारिक क्षेत्र हो। आम्दानीको स्रोत नबढाई दायित्व राज्यले कसरी धान्न सक्छ?,’ लोहनीले भने, ‘अहिलेको प्रिमियम रिभ्यु गर्नुपर्छ। सबैलाई अनिवार्य,‍ औपचारिक क्षेत्र र सरकारी कर्मचारीलाई सहभागी गराउनुपर्छ। त्यति गर्दा पनि दायित्व धान्न सकिएन भने विकल्प खोज्नुपर्छ।’

अहिले ५ सदस्यको परिवारले वार्षिक ३५०० रुपैयाँका दरले प्रिमियम तिरेर १ लाख रुपैयाँसम्मको उपचार पाउने व्यवस्था छ। जसमा १० प्रतिशत उपचार खर्च बीमित आफैंले तिर्नुपर्छ। तैपनि अधिक दाबीका कारण भुक्तानीको दायित्व बढेको बढ्यै छ।

बोर्ड कर्मचारीका अनुसार बीमितको प्रिमियमबापतको करिब ४ अर्ब रुपैयाँले दुई महिनाको दाबी भुक्तानी गर्न पनि पुग्दैन। एक महिनामै सवा दुई अर्ब रुपैयाँभन्दा बढी दायित्व आइरहेको र यो रकम निरन्तर बढ्दो क्रममा रहेको बोर्डका कर्मचारीहरू बताउँछन्।

दाबी भुक्तानी गर्न नसकेपछि बोर्डका कार्यकारी निर्देशक डा. रघुराज काफ्ले राजीनामा दिएर बाहिरिएका छन्। बोर्डमा यसअघिको नेतृत्व पनि दायित्वको बोझ कम गर्न नसकेर बाहिरिएको थियो।

सरकारी स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम बन्द हुने अवस्थामा पुगिरहेका बेला सोही प्रकृतिको योजना निजी क्षेत्रका इन्स्योरेन्स कम्पनीले भने निरन्तर सञ्चालन गरिरहेका छन्। निजी इन्स्योरेन्सको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा कुनै विवाद देखिएको छैन।

बोर्डको पोलिसी नै दायित्व थेग्न नसक्ने खालको भएकाले अहिले संकटको अवस्था आएको निर्जीवन बिमकहरु बताउँछन्। बोर्डले दाबी नियन्त्रण हुने गरी पोलिसी डिजाइन गर्नुपर्ने उनीहरूको सुझाव छ।

स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमले अहिले ओपीडीदेखि अधिकांश सेवाको दाबी कभरेज गर्छ। जसले गर्दा बीमितबाट उच्च दाबी आउने भएकाले दायित्व नै अस्वाभाविक बढेको उनीहरूको बुझाइ छ।

निजी क्षेत्रका इन्स्योरेन्स कम्पनीले भने दाबी भुक्तानी कम गर्न निश्चित मापदण्ड तोकेका छन्।

पोलिसीमै तोकिएका सर्तका आधारमा प्रिमियम समेत फरक फरक निर्धारण गरिएको हुन्छ। यो सबै बीमाको दायित्व कम होस् भन्नका लागि गरिएको हो।

‘स्वास्थ्य बीमा बोर्डले डिजाइन गरेको पोलिसी युनिभर्सल कभरेज भयो। बीमितले जुनसुकै सेवा लिए पनि १ लाख रुपैयाँसम्म अनलिमिटेड भएपछि दाबी नियन्त्रण गर्न सकेको देखिंदैन। जसलाई ३५०० रुपैयाँको प्रिमियमले जस्टिफाइ नै गर्न सक्दैन,’ नेपाल बिमक संघका अध्यक्ष तथा सिद्धार्थ प्रिमियम इन्स्योरेन्सका सीइओ वीरेन्द्र वैद्वार क्षत्रीले भने, ‘यसलाई कन्ट्रोल गर्नुपर्छ। प्राइभेट सेक्टरका इन्स्योरन्स कम्पनीले गरेको यही हो। हामीले हस्पिटलसँग निश्चित सेवाको रेट निर्धारण गरेका छौं। त्यसमा पनि हस्पिटलाइज भए वा नभएको सबै कुरा भेरिफाइ गर्छौं।’

कम्पनीहरूले जथाभाबी दायित्व नआओस् भन्नका लागि अवधि तोकेर मात्रै पोलिसी सक्रिय गराउँदै आएका छन्। बीमितले पोलिसी सक्रिय हुने अवधिभन्दा अघि सेवा पाउँदैनन्।

सेवामा निश्चित अवधि तोकेर पोलिसी लागू गरेका छन्। कम्पनीले स्वास्थ्य बीमाबापत एक वर्षमा हासिल गर्ने प्रिमियम र दाबीको अनुपातलाई समेत हेरेर प्रिमियम तय गर्छन्।

‘स्वास्थ्य बीमा कम्पनीका लागि पनि नाफाको बिजनेस होइन। सामाजिक सेवा र कम्पनीको अरू हिसाबले निजी क्षेत्रका धेरै कम्पनीले गरिरहेका हुन्,’ क्षत्रीले भने।

सरकारले अहिले लिएको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको प्रिमियमले सबै प्रकारको सेवा लिएर १ लाख रुपैयाँसम्मको दायित्व कभरेज गर्न नसकिने भएकाले प्रिमियम बढाउनुपर्ने बिमकहरुको सुझाव छ।

निजी क्षेत्रका इन्स्योरेन्स कम्पनी बाहेक सामाजिक सुरक्षा कोषले योगदानकर्तालाई १ लाख रुपैयाँसम्मको स्वास्थ्य उपचार कभर गर्छ। कोषको कार्यक्रममा पनि कुनै समस्या छैन। कोषले स्वास्थ्य उपचार योजनामा २० प्रतिशत सह भुक्तानी लागू गरेको छ।

कोषले अस्पतालसँग सम्झौता गरेर सेवाको दर निर्धारण गरेको छ। त्यसकै आधारमा अस्पतालको दाबी अनुसार कोषले रकम भुक्तानी गर्दै आएको छ।

‘दाबीको बिल र भुक्तानी हाम्रो विद्युतीय माध्यमबाटै हुन्छ। दाबीमा छुट्टै मोनिटरिङ गर्दै आएका छौं। शंका लागेमा तत्काल पत्र काटेर पछि हाम्रो टिम अस्पताल नै जान्छ,’ कोषका प्रवक्ता कृष्ण अधिकारीले भने, ‘सह भुक्तानी लागू गरिएको छ। अस्पतालसँग निश्चित रेटमा सम्झौता गरेका छौं। त्यसैले हाम्रो दाबीलाई व्यवस्थित बनाएको हो।’

गत वर्ष डा. शम्भुराज आचार्य नेतृत्वको स्वास्थ्य बीमा सुधार सुझाव कार्यदलले प्रिमियम बढाएर प्रगतिशील प्रिमियम लागू गर्न सिफारिस गरेको थियो। यस्तै, दायित्व थेग्नका लागि विभिन्न स्रोतबाट संकलन गरेर १ खर्ब रुपैयाँको स्वास्थ्य बीमा कोष खडा गर्न सुझाव दिएको थियो।

तर, स्रोतको दबाबमा रहेको सरकारले सुझाव कार्यान्वयनमा चासो नै देखाएको छैन। सामाजिक सुरक्षाका कार्यक्रम र स्वास्थ्य बीमालाई एकीकृत गर्न र ऐनको व्यवस्था कार्यान्वयन गर्न अरू मन्त्रालयसँग छलफल भइरहेको स्वास्थ्य तथा जनसङ्ख्या मन्त्रालयका अधिकारी बताउँछन्।

‘सामाजिक सुरक्षा कोष, सरकारले अनुदान दिइरहेका अन्य कार्यक्रमलाई एकीकृत गरी लागू गर्ने विषयमा मन्त्रीज्यूले छलफल गरिरहनु भएको छ,’ मन्त्रालयका प्रवक्ता प्रकाश बुढाथोकीले भने।